An die Bewilligungsbehörde NLWKN-Direktion	Eingangsstempel Bewilligungsstelle
Standort
Straße / Postfach
PLZ, Ort:	Nr. Posteingangsliste:
Registriernummer der Antragstellerin / des Antragstellers (am Ort der steuerlichen Festsetzung)
Nation	BL	LK	Gemeinde	Betrieb
2	7	6	0	3

Antrag auf Gewährung

einer Zuwendung für Vorhaben im Bereich

Gewässerschutzberatung Trinkwasserschutz TWS (Ziffer 2 der ELER - Förderrichtlinie)

Gewässerschutzberatung WRRL (Ziffer 2 der ELER - Förderrichtlinie)

Modell- und Pilotvorhaben (Ziffer 2 der ELER - Förderrichtlinie)

- Allgemeiner Teil I –

Antragsteller/in, Unternehmenssitz (Ort der steuerlichen Festsetzung bzw. niedersächsische/bremische Adresse)

Name / Bezeichnung:
Vorname:
Ortsteil:
Straße und Hausnr.:
Nation, PLZ, Ort:	, ,
Antragsteller/in (abweichende postalische Anschrift):
Name / Bezeichnung:
Vorname:
Ortsteil:
Straße und Hausnr. oder Postfach:
Nation, PLZ, Ort:	, ,
Stammdatenblatt
Titel (Angabe freiwillig):	Generation (Angabe freiwillig):
Telefon:	Telefax.:
E-Mail:	Mobil:
Zuständiges Finanzamt:
IBAN:	BIC:
Bank:
Sofern abweichende/r Kontoinhaber/in (Bevollmächtigte/Bevollmächtigter): Vollmacht unter 1.3 muss vorliegen.
Name/Bezeichnung (Bevollmächtige/r):	Vorname (Bevollmächtigte/r):
Angegebene Bankverbindung gilt für folgenden ELER-Code:
Abweichende Bankverbindung für mit diesem Antrag beantragte Maßnahmen: ggf. Kontoinhaber/in (sofern abweichend von oben); Vollmacht unter 1.3 muss vorliegen.
Name/ Bezeichnung:	Vorname:
IBAN.:	BIC:
Bank:
Angegebene Bankverbindung gilt für folgenden ELER-Code:
I.1.	Allgemeine Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller
1.1	Unternehmensform
1.1.1 Einzelunternehmen / natürliche Person Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: männlich weiblich
1.1.2 Rechtsform der Antragstellerin / des Antragstellers
Sonstige Gebietskörperschaft
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Eingetragener Verein (e.V.)
Gesellschaft des bürgerlichen Rechts (GbR)	Nähere Angaben sind unter Ziffer 1.2 zu machen
Limited (Ltd.)	Nähere Angaben sind unter Ziffer 1.2 zu machen
Unternehmergesellschaft (UG) (haftungsbeschränkt)	Nähere Angaben sind unter Ziffer 1.2 zu machen
GmbH
GmbH & Co. KG
Aktiengesellschaft (AG)
Eingetragene Gesellschaft (eG)
Offene Handelsgesellschaft (OHG)
Kommanditgesellschaft (KG)
Eheleute3) (soweit keine GbR)
Sonstige (z. B. Stiftung):
Gründungsdatum:
Ja Nein Die von uns angegebene Rechtsform besteht ausschließlich aus juristischen Personen.
Hinweis: Bei der Rechtsform „Eheleute“ ist das Datum der Eheschließung zu wählen und im Feld „Gründungsdatum“ einzutragen. Wenn Sie unter Ziffer 1.1.2 als Rechtsform "Gesellschaft des bürgerlichen Rechts", "Limited" oder „Unternehmergesellschaft (haftungsbeschränkt)“ oder „Eheleute“ (soweit keine GbR vorliegt) angekreuzt haben und die Frage unter Ziffer 1.2.1.d) nach der "Gegenseitigen Vollmacht" mit "Ja" ankreuzen, ergibt sich für alle in der Tabelle unter Ziffer 1.2.2 angegebenen Gesellschafter/-innen bzw. Mitglieder die Vollmacht diesen Antragallein zu unterschreiben soweit unter Ziffer 1.2.2 die Unterschriften der angegebenen Gesellschafter/-innen bzw. der Mitglieder oder Partner/-innen vorliegen.
1.2	Zusatzangaben für Gesellschaften des bürgerlichen Rechts, Limited, UG (haftungsbeschränkt) und Eheleute
1.2.1	Erklärung zur Haftung und Vollmacht bei Gesellschaften des bürgerlichen Rechts, Limited und UG (haftungsbeschränkt) und der Rechtsform Eheleute
Angaben sind erforderlich, wenn unter Ziffer 1.1.2 des Antrags als Rechtsform des landwirtschaftlichen Unternehmens Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, Limited oder UG (haftungsbeschränkt) angekreuzt wurde bzw. die Rechtsform Eheleute gewählt wurde.
a) Gesellschaft des bürgerlichen Rechts Durch meine Unterschrift unter Ziffer 1.2.2 erkläre ich mich damit einverstanden, dass ich als Gesellschafter/-in der GbR im Falle einer Rückforderung von zu Unrecht gezahlten Prämien und Beihilfen nicht nur im Rahmen der Gesellschaftereinlage, sondern auch mit meinem Privatvermögen gesamtschuldnerisch zur Haftung herangezogen werden kann. Dieses gilt auch im Falle der Auflösung der GbR.
b) Limited bzw. UG (haftungsbeschränkt) Durch meine Unterschrift unter Ziffer 1.2.2 erkläre ich mich damit einverstanden, dass ich als Mitglied der Limited bzw. UG (haftungsbeschränkt) im Falle einer Rückforderung von zu Unrecht gezahlten Prämien und Beihilfen mit meinem Privatvermögen gesamtschuldnerisch zur Haftung herangezogen werden kann. Dieses gilt auch im Falle der Auflösung der Limited bzw. UG (haftungsbeschränkt).
c) Rechtsform Eheleute Durch meine Unterschrift unter Ziffer 1.2.2 erkläre ich mich damit einverstanden, dass ich als Ehegatte bzw. Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft im Falle einer Rückforderung von zu Unrecht gezahlten Prämien und Beihilfen mit meinem Privatvermögen gesamtschuldnerisch zur Haftung herangezogen werden kann. Dieses gilt auch im Falle der Auflösung meiner Ehe.
d) Wurde eine gegenseitige Vollmacht erteilt? Ja Nein Unabhängig von bisher abgegebenen Erklärungen erteilen wir uns hiermit die gegenseitige Vollmacht, einzeln im Namen des unter Ziffer 1.1.2 aufgeführten Unternehmens die entsprechenden Anträge für den investiven Bereich stellen zu dürfen.
1.2.2 Die GbR, Ltd., UG (haftungsbeschränkt) bzw. Eheleute besteht aus folgenden Mitgliedern: Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich mit der unter Ziffer 1.2.1, Buchstabe a), b) bzw. c) abgegebenen Erklärung einverstanden. Für den Fall, dass unter Buchstabe d) eine gegenseitige Vollmacht gewählt wurde, erkläre ich mich auch damit einverstanden.
Name, Vorname	PLZ Ort, Straße. Hausnr.	Geburtsdatum, Geburtsort	Unterschrift
Weitere GbR-Gesellschafter/-innen bzw. weitere Ltd.- / UG-Mitglieder sind ggf. auf einem gesonderten Blatt aufzuführen.

1.3 Vollmacht / Vertretungsberechtigung Wurde eine Vollmacht / Vertretungsberechtigung erteilt oder liegt eine gesetzliche Vertretungsberechtigung vor?
Ja Nein Bevollmächtigte/r bzw. Vertretungsberechtigte/r ist1):
Name/Bezeichnung	Vorname	Art *	gültig ab	gültig bis	Vollmacht liegt vor‘‘ bei**
Hinweise: * Bitte folgende Vollmachten eintragen: 1 = unbefristete Vollmacht, 2 = befristete Vollmacht und 3 = gesetzliche Vertretungsberechtigung. ** Es müssen pro Bevollmächtigte/r Name / Bezeichnung und Vorname sowie Angaben zur Art und Befristung der Vollmacht in den entsprechenden Feldern angegeben werden. Abweichende Angaben müssen korrigiert werden. Hierbei ist danach zu unterscheiden, ob der Bewilligungsstelle bereits eine Vollmacht vorliegt (bitte ankreuzen „Vollmacht liegt vor“) oder ob mit diesem Antrag die entsprechende Vollmacht erteilt wird (bitte ankreuzen „Vollmacht liegt bei“). Abweichende Angaben müssen korrigiert werden.

I.2.	Ergänzende Angaben zum Unternehmen, weitere Registriernummern
Ja	Nein	Der Hauptsitz meines / unseres Betriebes befindet sich außerhalb von Niedersachsen bzw. Bremen. Ich habe / Wir haben eine Registriernummer erhalten, um in Niedersachsen bzw. Bremen an den investiven Förderprogrammen teilnehmen zu können. Die für meinen / unseren Betriebssitz außerhalb von Niedersachsen bzw. Bremen geltende Registriernummer lautet: Nation BL LK Gemeinde Betrieb 2 7 6 0 3
Ja	Nein	Ich beantrage / Wir beantragen auch Zahlungen in anderen EU-Mitgliedstaaten.

Zum Antrag gehören folgende Unterlagen:

„Allgemeine Erklärungen der antragstellenden Person/en“

Merkblatt „Interessenkonflikte im Vergabeverfahren“

„Erklärung zur Förderung der Umsatzsteuer“

Merkblatt zum vorzeitigen Beginn investiver ELER-Förderungen

- Fachlicher Teil des Antrags II – (optional)

Vorhaben „Gewässerschutzberatung“

II.1.1 Lage des Vorhabens Das Vorhaben liegt in: Niedersachen in der Übergangsregion (ÜR) oder im übrigen Landesgebiet (SER) der Freien Hansestadt Bremen
II.1.2 Zielkulisse des Vorhabens (Zutreffendes bitte ankreuzen) Gewässerschutzberatung in den Trinkwassergewinnungsgebieten (bitte WSG-Kennnr. angeben): Gewässerschutzberatung in der Gebietskulisse nach EG-WRRL
II. 2 Durchführungszeitraum
Gesamtvorhaben vom / bis (TT/MM/JJJJJ)
II.3 Gesamtkosten (€ Nettobeträge)
€

II.4 Vorhabenabschnitte

Geplanter Vorhabenabschnitt von/bis (jeweils TT.MM.JJ)	Beantragte Kosten pro Abschnitt (€) (Nettobeträge)
€
€
€
€
€

II.5 Finanzierungsplan

Euro (€) [Nettobeträge]
Gesamthöhe der beantragten Förderung	€
Sonstige öffentliche Förderungen (z.B. Bingo-Lotto)	€
Leistungen Dritter (ohne öffentliche Förderung - z.B. Spenden,...)	€
€
€
Summe	€

II.6 Fachliche Grundlagen des Vorhabens

Gewässerschutzberatung (Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen, die Angaben müssen vollständig inkl. möglicher Daten sein) Gewässerschutzberatung TWS: Die Planungen sind abgestimmt mit (z.B. Kooperationen) Gewässerschutzberatung WRRL: Die Planungen sind abzustimmen mit den zuständigen Betriebsstellen des NLWKN

II. 7 Erklärungen

Ich erkläre, dass mit dem Vorhaben noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird, die in diesem Antrag (einschl. Antragsunterlagen) gemachten Angaben vollständig und richtig sind, für die beantragten Vorhaben keinerlei rechtliche Verpflichtungen bzw. bereits vertragliche Vereinbarungen bestehen, für die beantragten Vorhaben keine Zahlungen für gleichartige Leistungen gewährt werden, die Finanzierung der Folgekosten gesichert ist und ich folgende Merkblätter und Erklärungen erhalten habe: Merkblatt „Interessenkonflikte im Vergabeverfahren“ Merkblatt zum vorzeitigen Beginn investiver ELER-Förderungen „Allgemeine Erklärungen der antragstellenden Person/en“ „Erklärung zur Förderung der Umsatzsteuer“ incl. entsprechender Informationen

II. 8 Anlagen

Gewässerschutzberatung Trinkwasserschutz - TWS: Unterschriebene „Allgemeine Erklärungen der antragstellenden Person/en“ Unterschriebene „Erklärung zur Förderung der Umsatzsteuer“ Schutzkonzept bzw. Benennung der Schwerpunkte der durchzuführenden Informations- und Beratungsleistungen Bewirtschafterliste Daten zur Rohwasserqualität Karte zur Flächennutzung Karte zur Nitratauswaschungsgefährdung Unterschriebenes Beschlussprotokoll zum Schutzkonzept WSG-VO mit Karte zum Einzugsgebiet ODER Bewilligung/Erlaubnis zur Entnahme von Wasser für die öffentliche Wasserversorgung mit Darstellung des Einzugsgebietes Sonstiges: Gewässerschutzberatung WRRL: Unterschriebene „Allgemeine Erklärungen der antragstellenden Person/en“ Unterschriebene „Erklärung zur Förderung der Umsatzsteuer“ Karte der betroffenen Gebietskulisse nach EG-WRRL Maßnahmenprogramm Sonstiges:

, Ort, Datum	.............................................................................................. Rechtsverbindliche Unterschrift

- Fachlicher Teil des Antrags III – (optional)

Vorhaben „Modell- und Pilotprojekte“

III 1.1 Lage des Vorhabens Das Vorhaben liegt in: Niedersachen in der Übergangsregion (ÜR) oder im übrigen Landesgebiet (SER) der Freien Hansestadt Bremen
II.1.2 Bezeichnung des Vorhabens Modell- und Pilotprojekt
III. 2 Durchführungszeitraum
Gesamtvorhaben vom / bis (TT/MM/JJJJJ)
III. 3 Gesamtkosten (€ Nettobeträge)
€

III. 4 Vorhabenabschnitte

Geplanter Vorhabenabschnitt von/bis (jeweils TT.MM.JJ)	Beantragte Kosten pro Abschnitt (€) (Nettobeträge)
€
€
€
€
€

III. 5 Finanzierungsplan

Euro (€) [Nettobeträge]
Gesamthöhe der beantragten Förderung	€
Sonstige öffentliche Förderungen (z.B. Bingo-Lotto)	€
Leistungen Dritter (ohne öffentliche Förderung - z.B. Spenden,...)	€
€
€
Summe	€

III. 6 Fachliche Grundlagen des Modell- und Pilotprojektes

Die Planungen sind abgestimmt mit ( die Angaben müssen vollständig inkl. möglicher Daten sein)

III. 7 Erklärungen

Ich erkläre, dass mit dem Vorhaben noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird, die in diesem Antrag (einschl. Antragsunterlagen) gemachten Angaben vollständig und richtig sind, für die beantragten Vorhaben keinerlei rechtliche Verpflichtungen bzw. bereits vertragliche Vereinbarungen bestehen, für die beantragten Vorhaben keine Zahlungen für gleichartige Leistungen gewährt werden, die Finanzierung der Folgekosten gesichert ist und ich folgende Merkblätter und Erklärungen erhalten habe: Merkblatt „Interessenkonflikte im Vergabeverfahren“ Merkblatt zum vorzeitigen Beginn investiver ELER-Förderungen „Allgemeine Erklärungen der antragstellenden Person/en“ „Erklärung zur Förderung der Umsatzsteuer“ incl. entsprechender Informationen

II. 8 Anlagen

Unterschriebene „Allgemeine Erklärungen der antragstellenden Person/en“ Unterschriebene „Erklärung zur Förderung der Umsatzsteuer“ Arbeitskonzept WSG-VO mit Karte zum Einzugsgebiet ODER Bewilligung/Erlaubnis zur Entnahme von Wasser für die öffentliche Wasserversorgung mit Darstellung des Einzugsgebietes Sonstiges:

, Ort, Datum	.............................................................................................. Rechtsverbindliche Unterschrift

Das Programmgebiet „Übergangsregion“ (ÜR) besteht aus den Landkreisen Celle, Cuxhaven, Harburg, Heidekreis, Lüchow-Dannenberg, Lüneburg, Osterholz, Rotenburg (Wümme), Stade, Uelzen und Verden

Das Programmgebiet „Übergangsregion“ (ÜR) besteht aus den Landkreisen Celle, Cuxhaven, Harburg, Heidekreis, Lüchow-Dannenberg, Lüneburg, Osterholz, Rotenburg (Wümme), Stade, Uelzen und Verden